[의료제도5] 요양급여비용계약(수가계약) 까보기

[의료제도5] 요양급여비용계약(수가계약) 까보기

2024-04-08[더뉴스메디칼 | 이로움 기자]

요양급여비용계약의 개념

• 요양급여비용계약(수가계약): 의료기관이나 약국 등 요양기관이 건강보험 가입자나 피부양자에게 의료서비스(요양급여)를 제공할 때, 국민건강보험공단이 이에 대한 대가로 진료비를 지급하는 계약이다.
• 정의: 요양급여비용은 국민건강보험으로 지급되는 의료 서비스의 비용을 의미하며, 이는 국민건강보험공단과 의약계 대표들 간의 협상을 통해 결정된다.
• 주요 요소:
  1. 진료 수가: 의료 서비스에 대한 가격 (예: 진찰, 수술, 처방 등)
  2. 약가: 의약품의 가격
  3. 재료대: 의료 서비스에 사용되는 재료의 가격 (예: 붕대, 주사기, 인공관절 등)

요양급여비용의 구성 요소

• 구성 항목: 요양급여비용은 여러 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목은 의료 서비스 제공에 필요한 비용을 포함한다.
• 진료 수가: 의료 서비스에 대한 가격으로, 환자에게 제공되는 다양한 진료 행위에 대한 비용을 포함한다.
• 약가: 의약품의 가격으로, 환자에게 처방되는 약물의 비용을 나타낸다.
• 재료대: 의료 서비스에 사용되는 재료의 가격으로, 진료에 필요한 소모품의 비용을 포함한다.

요양급여비용계약의 결정 과정

• 결정 과정: 요양급여비용은 매년 국민건강보험공단과 의약계 대표들이 협상을 통해 결정된다.
• 협상: 협상은 다음 해 국민건강보험으로 지급될 요양급여비용을 결정하기 위한 과정으로, 양측의 의견을 조율하는 중요한 단계이다.
• 법적 근거: 국민건강보험법령에 의해 요양급여비용은 정해진 절차에 따라 결정된다.
• 결정의 중요성: 요양급여비용의 결정은 국민의 건강보험료 부담과 의료 서비스의 질에 직접적인 영향을 미친다.

계약 체결의 법적 절차

• 계약 체결: 요양급여비용은 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간에 매년 체결된다.
• 고시: 계약이 체결되면 보건복지부장관이 이를 고시하여 모든 관련 당사자가 준수해야 한다.
• 법정 시한: 계약이 법정 시한인 매년 5월 31일까지 체결되지 않으면, 건강보험정책심의위원회가 6월 30일까지 요양급여비용을 정하게 된다.
• 준수 의무: 고시된 계약 내용은 가입자, 요양기관, 정부 모두가 준수해야 하는 법적 의무가 있다.

요양급여비용계약의 문제점

• 갈등 발생: 요양급여비용계약 과정에서 갈등이 발생할 수 있으며, 이는 제도의 공정성과 투명성에 대한 우려를 낳고 있다.
• 필요한 개선: 보다 공정하고 투명한 제도 운영이 필요하다는 목소리가 있으며, 이는 의료계와 정부 간의 신뢰를 구축하는 데 중요하다.
• 비판의 목소리: 계약 과정에서의 갈등은 제도의 신뢰성을 저하시킬 수 있으며, 이에 대한 해결책이 요구된다.
• 의료 서비스의 질: 요양급여비용계약의 문제는 궁극적으로 국민의 의료 서비스 질에 영향을 미친다.

상대가치점수와 계약 내용

• 상대가치점수: 요양급여비용 계약의 내용은 요양급여의 상대가치점수의 점수당 단가를 정하는 것으로 하고 있다.
• 계약의 한계: 행위별수가제를 근간으로 하여 의료행위, 약제, 치료재료 등 다양한 유형이 보상되어야 하지만, 현재는 의료행위 비용만을 계약의 내용으로 한정하고 있다.
• 심사절차의 중요성: 요양급여 범위 결정에 중요한 요소인 심사절차에 대한 부분은 계약의 내용에 포함되지 않고 있다.
• 비판의 지속성: 계약의 내용이 지나치게 축소되고 부분적인 계약에 불과하다는 비판이 지속적으로 제기되고 있다.

계약의 한계와 비판

• 계약의 축소: 계약의 내용이 지나치게 축소되어 계약제의 취지가 형해화되고 있다는 비판이 있다.
• 제도 도입 초기부터의 문제: 이러한 비판은 제도 도입 시행 초기부터 지속적으로 제기되고 있으며, 이는 제도의 신뢰성을 저하시킬 수 있다.
• 요양급여 범위 결정: 요양급여 범위 결정에 있어 중요한 요소들이 계약의 내용에 포함되지 않아 문제가 되고 있다.
• 의료계의 요구: 의료계는 보다 포괄적이고 공정한 계약 체결을 요구하고 있다.

보건복지부장관의 결정 권한

• 결정 권한: 국민건강보험법은 요양급여비용계약이 체결되지 않을 경우 보건복지부장관이 강제적으로 결정할 수 있는 권한을 부여하고 있다.
• 최종 결정: 보건복지부장관은 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 결정하게 된다.
• 계약의 성격: 계약이 당사자 간의 협의로 결정되어야 함에도 불구하고, 보건복지부장관의 일방적인 결정으로 확정되는 경우가 있다.
• 법적 문제: 이러한 현행 수가결정 체계에 대해 “계약”이라는 용어의 사용이 적절하다는 주장이 제기되고 있다.

계약 체결의 실질적 문제

• 협의의 중요성: 계약은 당사자 간의 협의로 결정되어야 하며, 협의가 불발될 경우 보건복지부장관의 결정으로 강제되는 문제점이 있다.
• 민법상의 원리: 계약이 민법상의 일반원리에 따라 이루어져야 함에도 불구하고, 보건복지부장관의 단독행위로 확정되는 경우가 있다.
• 계약 체결의 강제성: 계약이 체결된 것으로 강제되는 현행 체계는 계약의 본질을 훼손할 수 있다.
• 재정운영위원회의 역할: 국민건강보험공단 이사장은 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐야 하며, 이는 이사장의 자율성을 제한하는 요소로 작용한다.

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