MRI 심사사례 분석: 병원 경영진이 알아야 할 핵심 포인트

MRI 심사사례 분석: 병원 경영진이 알아야 할 핵심 포인트

 [더뉴스메디칼 | 이로움 기자] 2025-02-10

MRI 심사사례 분석, 건강보험과 자동차보험에서 상이. “신경학적 이상 소견” 유무

대한병원장협의회 고문 / “심사청구 컨설팅” 하이파트너스 이사 / 서정대학교 간호학과 교수

MRI 심사사례 분석 개요

• 목적: 자동차보험 심사 사례를 통해 척추 MRI 청구의 적정성 여부를 판단하는 것이 중요하다.
• 필요성: 각 병원에서는 심사 기준을 정확히 이해하고, 불필요한 진료비 조정을 최소화하는 전략을 마련해야 한다.

척추 MRI 인정 기준

• 급여 기준: MRI는 건강보험 급여기준을 따르며, 급여 대상이 아닌 경우에도 환자의 증상과 질병 정도에 따라 사례별로 인정될 수 있다.
• 자동차보험 심사: 신경학적 이상 소견이 확인되지 않으면 MRI 청구가 조정될 가능성이 크다.

자동차보험 심사 사례 1

• 환자 정보: 31세 여성, 교통사고로 인한 요추 염좌 및 긴장 진단.
• 진료 경위: 사고 후 4일차에 요천추 MRI 촬영.
• 심사 결과: 하지 저림 증상이 있었으나, 신경학적 이상 소견이 확인되지 않아 MRI 청구 조정.

자동차보험 심사 사례 2

• 환자 정보: 46세 남성, 경추 및 요추 염좌, 신경뿌리병증 진단.
• 진료 경위: 사고 후 10일차에 경추 MRI 촬영.
• 심사 결과: 단순 통증 지속 외에 신경학적 이상 소견이 없어 MRI 청구 조정.

자동차보험 심사 사례 3

• 환자 정보: 63세 남성, 교통사고로 인한 요추 및 경추 염좌 진단.
• 진료 경위: 사고 후 8일차에 요천추 MRI, 15일차에 경추 MRI 촬영.
• 심사 결과: 요천추 MRI는 조정, 어깨 및 손 저림 증상이 있는 경추 MRI는 인정.

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추가 촬영된 맥동파순서열 분석

• 인정 여부: 척추 MRI 표준영상 범위 외에 추가 촬영된 맥동파순서열이 인정되지 않는 경우도 있다.

자동차보험 심사 사례 4

• 환자 정보: 36세 남성, 요추 염좌 및 좌골신경통.
• 진료 경위: 사고 후 9일차에 요천추 MRI 및 맥동파순서열 3개 추가 촬영.
• 심사 결과: 신경학적 이상 소견이 없어 추가 촬영 인정되지 않음.

자동차보험 심사 사례 5

• 환자 정보: 74세 여성, L1 골절 진단.
• 진료 경위: 사고 후 5주차에 흉추 및 요천추 MRI 촬영.
• 심사 결과: 지속적인 통증과 방사선 영상에서 골절 소견이 확인되어 추가 촬영 인정.

병원 경영진을 위한 전략

• 첫째: MRI 촬영 전 신경학적 이상 소견 확인이 필요하다.
  • 단순 통증만으로 MRI를 촬영하면 심사에서 조정될 가능성이 크다.
• 둘째: 진료 기록의 상세한 작성이 중요하다.
  • 환자의 증상 변화 및 신경학적 증상을 철저히 기록하여 심사 대응력을 높여야 한다.
• 셋째: 심사 사례 분석을 통한 내부 가이드라인 구축이 필요하다.
  • 병원 내에서 심사 기준을 숙지하고, 불필요한 MRI 촬영을 줄이는 것이 필요하다.

MRI 청구 전략

• 핵심 판단 기준: 자동차보험 심사에서 척추 MRI의 인정 여부는 신경학적 이상 소견이 핵심적인 판단 기준이 된다.
• 병원장 역할: 병원장들은 이를 고려하여 MRI 청구 전략을 세우고, 심사 사례를 지속적으로 분석하여 불필요한 진료비 조정을 방지해야 한다.
• 체계적인 대응: 체계적인 대응이 병원의 수익성을 유지하고, 환자 진료의 질을 높이는 길이다.

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