[의료제도9] 약가협상제도 알아보기

[의료제도9] 약가협상제도 알아보기

[더뉴스메디칼 | 이로움 기자]

약가협상제도의 개요

• 약가협상제도는 국민건강보험공단이 의약품의 적정 가격을 결정하기 위해 제약사와 협상하는 제도로서 2006년 도입되었다.
• 이 제도의 주요 목적은 다음과 같다:
  1. 약제비 적정화: 의약품의 가격을 합리적으로 설정하여 국민의 부담을 줄이는 것.
  2. 보험자(건보공단)의 재정책임성 강화: 건강보험 재정의 효율적 운영을 통해 지속 가능한 시스템을 유지하는 것.
• 건강보험 재정의 효율적 운영과 국민의 건강권 보호를 위해 중요한 역할을 한다.

약가협상의 중요성

• 약가협상은 특히 고가의 신약이나 특허의약품이 시장에 출시될 때 중요하다.
• 이러한 의약품들은 건강보험 재정에 큰 영향을 미칠 수 있기 때문에, 적절한 가격 책정이 필요하다.
• 효율적인 약가협상은 환자들이 필수적인 치료를 받을 수 있도록 접근성을 보장하기 위한 수단이 된다.

약가협상 절차

• 제약사가 신약을 개발한 후, 이를 건강보험 급여 대상으로 신청하면 다음과 같은 절차가 진행된다:
  1. 약평위에서 평가: 신청된 약품은 과학적, 임상적 근거를 토대로 평가된다.
     • 이 과정에서 신약의 효능, 안전성, 기존 치료제 대비 장점 등을 종합적으로 검토한다.
  2. 약가협상 대상 선정: 약평위에서 임상적 유효성과 경제성이 있다고 인정한 약제에 대해 국민건강보험공단(NHIS)에서 약가협상 대상을 선정한다.

협상 기준 및 방법

• 국민건강보험공단과 제약사 간의 협상이 시작되며, 이 과정에서 고려되는 요소는 다음과 같다:
  1. 대체가능약제의 가격: 국내에 있는 대체약제의 가격을 참고한다.
  2. OECD 국가와 대체약제의 가격: 국제적인 가격 비교를 통해 협상에 반영한다.
  3. 재정에 미치는 영향: 약가가 건강보험 재정에 미치는 영향을 분석한다.
  4. 사용량 연동: 사용량에 따라 가격 협상이 이루어진다.
• 협상 과정은 비공개로 진행되며, 협상 결과는 양측이 합의한 후 공개된다.

2024년 약가협상 개편

• 2024년에는 건강보험공단이 **‘사용량-약가 연동 협상 세부운영지침’**을 전면 개편하였다.
• 개편의 주요 내용은 다음과 같다:
  1. 청구액에 연동한 차등화: 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고, 청구액이 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 조정하였다.
  2. 청구금액 기준 상향 조정: ‘청구금액 20억 원 미만’ 제외 규정을 ‘청구금액 30억 원 미만’으로 상향 조정하여 제도 운영의 효율성을 높였다.

협상 결렬 시 대처 방안

• 약가협상이 결렬될 경우, 다음과 같은 절차가 진행된다:
  1. 진료에 반드시 필요하다고 인정된 약제: 약평위가 심의하여 상한금액을 조정한 후 건정심 심의를 거쳐 60일 이내에 상한금액이 결정·고시된다.
  2. 비급여 결정: 진료에 필수적이지 않은 약제는 비급여로 결정된다.
• 보건복지부장관은 요양급여대상으로 적정하다고 평가된 협상대상약제에 대해 건보공단 이사장에게 협상을 명령할 수 있다.

사후 관리 및 모니터링

• 약가협상이 완료된 후에도 지속적인 사후 관리가 이루어진다.
• 사후 관리의 주요 내용은 다음과 같다:
  1. 약품의 실제 사용 현황 모니터링: 약품 사용 현황을 지속적으로 관찰한다.
  2. 효과 및 부작용 분석: 약품의 효과와 부작용을 분석하여 필요시 조치를 취한다.
  3. 가격 조정 및 급여 기준 변경: 필요에 따라 가격 조정이나 급여 기준 변경 등의 조치를 취할 수 있다.

[의료제도9] 약가협상제도 알아보기 | 더뉴스메디칼

[의료제도9] 약가협상제도 알아보기 | 더뉴스메디칼