[의료제도12] 포괄수가제의 이해

[의료제도12] 포괄수가제의 이해

[더뉴스메디칼 | 이로움 기자]

포괄수가제의 정의

• 포괄수가제는 입원환자를 주진단 및 기타진단, 수술․처치명, 연령, 진료결과 등을 기준으로 유사한 질환군으로 분류하는 제도이다.
• 이 제도는 환자군 별로 사전에 일정한 급여액을 정하여 진료비를 정액 지불함으로써 병원진료의 효율성을 제고하는 것을 목표로 한다.
• 또한, 진료비 청구 및 지불 관련 행정서비스의 단순화를 기하는 제도이기도 하다.
• 즉, 환자가 병원에 입원해 있는 동안 제공된 의료서비스의 사용량과 가격에 의해 진료비를 계산하는 것이 아니라, 환자가 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 방식이다.

DRG의 개념과 역사

• **DRG(Diagnosis Related Groups)**는 “진단명 기준 환자군”이라고 번역되며, 병원경영개선의 목적으로 개발된 입원환자 분류체계이다.
• 이 시스템은 1960년대 말부터 10여년에 걸쳐 미국의 예일대학팀에 의해 개발되었다.
• 모든 입원환자는 주진단명, 부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류된다.
• 이때 하나의 질병군을 DRG라고 하며, 이는 병원에서의 진료 및 관리에 중요한 기준이 된다.

포괄수가제 도입 배경

• 한국의 의료 시스템은 행위별수가제에 기반하여 운영되어 왔다.
• 행위별수가제는 진료량을 늘려야 수익이 증가하는 구조로, 의료기관들은 낮은 수가로 인한 경영수지의 어려움을 해결하기 위해 비용절감보다는 서비스 제공량의 극대화에 노력하였다.
• 이로 인해 의료기관은 약제와 치료재료를 저렴한 가격으로 구매할 동기가 전혀 발생하지 않아, 막대한 건강보험 자금이 투입되고 있었다.
• 따라서 의료기관이 비용을 절감할 수 있는 기회나 동기를 제공하기 위해 포괄수가제의 도입 필요성이 대두되었다.

포괄수가제 도입 역사

• 1994년 의료보장개혁위원회에서 제도 도입을 건의한 이후, 여러 차례의 시범사업을 거쳐 2002년 1월부터 선택적 참여방식으로 본 사업이 실시되었다.
• 이후 2013년 7월부터는 전국 모든 의료기관에서 확대 시행되었다.
• 시범사업의 주요 단계는 다음과 같다:
  1. 1차 시범사업: 1997년 2월 시작
  2. 2차 시범사업: 1998년 2월 시작
  3. 3차 시범사업: 1999년 2월 시작
  4. 2회 연장: 2000년 2월부터 2001년 12월까지
• 이러한 과정을 통해 포괄수가제가 점차적으로 정착되었다.

적용대상 및 범위

• 현재 포괄수가제가 적용되는 질병군은 4개 진료과 7개 질병군이다.
• 적용되는 진료과 및 질병군은 다음과 같다:
  1. 안과: 백내장수술(수정체 수술)
  2. 이비인후과: 편도수술 및 아데노이드 수술
  3. 외과: 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
  4. 산부인과: 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)
• 포괄수가제는 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 적용된다.
• 단, 환자가 전액 부담하는 항목은 일상생활에 지장이 없는 질환 및 예방진료 등이다.

포괄수가제의 장점

• 비용 효율성: 포괄수가제는 의료기관이 치료를 효율적으로 진행할 수 있도록 하여 불필요한 비용을 줄일 수 있다.
• 환자 입장에서는 실질적인 보험급여범위의 확대와 비급여범위 축소로 인해 본인부담금이 경감되는 효과가 있다.
• 진료의 자율성 보장 및 진료비 청구업무의 간소화로 행정비용 절감 효과가 발생할 수 있다.
• 의료기관은 환자의 치료에 대한 비용을 미리 예측할 수 있어 재정 계획이 용이해진다.

포괄수가제의 단점

• 과소 치료의 위험: 고정된 수가 구조로 인해 의료기관이 비용을 절감하려는 경향이 있어, 필요한 치료가 소홀히 다루어질 위험이 있다.
• 환자 맞춤형 치료의 한계: 특정 질병군에 대해 일률적인 금액을 설정하므로, 각 환자의 개인적인 상황이나 필요에 따른 맞춤형 치료가 어려울 수 있다.
• 중증질환자 기피현상: 중증질환 또는 합병증 우려환자는 치료비용이 많이 소요됨에도 불구하고 포괄수가만 지급되어 기피현상이 발생할 수 있다.
• 의료서비스의 질 저하 우려: 포괄수가제로 인해 의료기관이 재정적인 이유로 서비스의 질을 낮추는 경우가 발생할 수 있다.

결론 및 제도 개선 필요성

• 포괄수가제는 행위별수가제의 문제점을 보완할 수 있는 진료비 지불제도이다.
• 그러나 과소진료 우려 등 여러 과제가 존재하므로, 지속적인 제도 개선과 외국의 성공 사례 분석이 필요하다.
• 환자의 건강과 안전을 최우선으로 고려하는 방향으로 나아가는 것이 중요하다.

 

 

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