요양기관 현지조사 알아보기, 건강보험 재정 안정 및 적법 청구문화 정착

요양기관 현지조사 알아보기, 건강보험 재정 안정 및 적법 청구문화 정착

서면·현장 조사 병행으로 부당 청구 척결과 건전 의료서비스 제공 강화

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조사 시행 배경 및 필요성
국민건강보험 재정 안정과 올바른 진료문화 정착을 위해 요양기관에서 지급받은 요양급여비용의 적법 여부를 철저히 확인하는 조사가 요양기관 현지조사다.
본 조사는 의료기관의 부당 청구를 사전에 차단하고 건강보험 가입자의 수급권 보호를 위한 정책적 노력의 일환이다.

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조사 개요 및 주요 내용
요양기관에서 청구한 요양급여비용에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법성을 면밀히 점검한다.
조사의 주요 내용은 다음과 같다.

• 요양급여비용 청구가 법령에 따라 적법하게 진행되었는지 여부
• 제출된 진료 내역의 사실 여부
• 관련 법령(국민건강보험법, 의료급여법, 의료법, 약사법 등) 준수 상황

각 항목은 구체적인 진료 내역 및 비용 청구의 타당성을 다각도로 검증하는 절차를 통해 조사된다.
이를 통해 불필요한 건강보험 재정 누수를 방지하고 의료공급자와 가입자 모두의 권익을 보호할 수 있도록 한다.

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조사 목적 및 정책적 의의
본 조사는 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성과 적정 진료 유도를 목적으로 진행된다.
주요 목적은 다음과 같다.

• 요양기관의 진료비 청구 건전성 확보
• 건강보험 가입자의 수급권 보호
• 의료공급자에 대한 부당한 재정 부담 완화
• 불필요한 건강보험 재정 누수 사전 방지

국민건강보험 제도의 신뢰도를 높이고 사회적 의료비 부담 완화를 위한 실질적 대책 마련에 기여할 수 있다.

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법적 근거 및 조사 권한
조사는 국민건강보험법 및 의료급여법 등 관계 법령에 근거하여 진행된다.
주요 법령은 아래와 같이 적용된다.

• 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)
• 국민건강보험법 제98조(업무정지) 및 제99조(과징금), 시행령 제70조(행정처분기준)
• 국민건강보험법 제115조, 제116조, 제119조(벌칙 및 과태료)
• 의료급여법 제23조(부당이득 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금)
• 의료급여법 제32조(보고 및 검사), 제35조(벌칙), 제37조(과태료)
• 행정조사기본법에 따른 전반적 조사 권한

이와 같이 다양한 법적 근거를 토대로 요양기관의 청구 내역에 대해 철저한 행정조사가 이루어진다.

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현지조사 업무절차 및 단계
조사는 크게 세 단계로 진행된다.

1. 부당 청구 의심기관 확인
건강보험 심사평가원에서는 심사 과정 중 부당 청구가 의심되는 기관을 선별한다.
또한 건강보험재정지킴이 신고, 지표연동자율개선제 미개선, 부당청구감지시스템 선정 등의 여러 경로를 통해 의심 사례가 접수된다.
국민건강보험공단 및 보건복지부도 진료 안내 과정, 민원 제보, 외부 의뢰 등을 통해 의심 기관을 확인하고 있다.

2. 현지조사 실시
대상 기관은 조사 실효성, 시급성, 조사 여건 등을 고려하여 적정 수로 선정된다.
선정 심의위원회의 심의를 거쳐 정기 조사와 기획 조사가 진행된다.
조사는 서면조사와 현장조사로 나뉜다.

• 서면조사
  복건복지부 장관 주관 하에 심사평가원이 제출한 자료를 바탕으로 진행된다.
• 현장조사
  보건복지부 장관 주관 아래 국민건강보험공단과 심사평가원의 인력이 동원되어 직접 방문 후 조사 실시한다.
  또한 조사 결과에 따라 건별 정산심사를 통해 부당 청구 금액을 집계하고 행정처분 내역을 산출한다.

3. 의견 청취 및 행정처분
요양기관에 사전 통지를 하고 처분 예정 내용을 검토하는 의견 청취 절차가 진행된다.
행정처분 심의위원회는 법령 위반 행위의 동기와 목적, 위반 정도 등을 종합적으로 고려하여 처분 여부를 결정한다.
최종 행정처분으로는 업무정지(최대 1년 이내) 또는 부당금액의 2~5배에 해당하는 과징금 부과가 이루어진다.

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현지조사 유형 및 세부 방법
현지조사는 다음과 같은 다양한 유형으로 구분된다.

1. 정기조사
지표점검기관, 외부 의뢰 기관 등 부당 청구 의심 가능성이 높은 요양기관을 대상으로 일반적·통상적으로 실시한다.
지표연동자율개선제와 부당청구감지시스템을 활용하여 의심되는 사례를 집중 점검한다.

2. 기획조사
건강보험 제도 개선 및 청구문화 정착을 위해 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 사전 예고 후 실시하는 조사이다.
기획조사는 정책 개선을 위한 전반적 진단 및 개선책 마련에 중점을 둔다.

3. 긴급조사
증거 인멸 또는 폐업 등의 우려가 있는 부당 청구 의심 요양기관을 대상으로 신속하게 진행하는 조사이다.
사회적으로 민감한 문제가 발생한 경우, 즉각적인 조치가 요구된다.

4. 이행실태 조사
업무정지 처분 후 해당 요양기관이 처분 내용을 편법적으로 회피하는지 혹은 시정 여부를 확인하기 위한 후속 점검 조사이다.

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사후관리 및 추가 조치 방안
조사 결과 부당 청구나 법령 위반이 확인된 경우, 추가적인 관리 조치가 취해진다.
주요 사후관리 절차는 다음과 같다.

• 타법 위반 통보
  의료법, 약사법 등 타 관련 법령 위반 시 해당 부서에 즉각 통보하여 추가 조사를 실시한다.
• 고발 및 공표
  서류 제출 명령 위반, 허위 보고, 질문 거부, 방해 또는 기피, 거짓 청구 등 위법 행위에 대해 형사 고발 및 해당 요양기관 명단을 공개한다.
• 이행실태 점검 및 이력 관리
  행정처분 불이행이 의심되는 기관에 대해 후속 이행 여부를 지속적으로 점검하고, 기록을 체계적으로 관리한다.
• 행정쟁송 대응
  필요 시 행정심판이나 행정소송 절차를 통해 법적 분쟁에 대응하는 체계를 마련한다.

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건전 의료 서비스 제공을 위한 총체적 대책
요양기관 현지조사는 부당 청구 척결과 적법 진료 내역 확인을 통해 건강보험 재정 누수를 예방하고, 의료 공급자와 가입자 간의 신뢰를 회복하는 데 주력한다.

서면조사와 현장조사의 병행, 다양한 유형의 조사를 통한 정밀 점검, 그리고 사후 관리 체계의 강화는 건전한 요양기관 운영 환경을 조성하는 핵심 대책으로 평가된다.

각 단계별로 철저한 법적 근거와 다각적 조사 방법을 적용함으로써 요양기관 내 부정 행위를 미연에 방지하고, 건강보험 제도의 안정성을 높이기 위함이다.

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요양기관 현지조사 제도 알아보기, 요양기관 청구 부당 여부, 철저한 현장 점검 실시 | 더뉴스메디칼

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