갑상선 결절 진료 '보험사기' 낙인... 3심 끝 의사 승소

갑상선 결절 진료 '보험사기' 낙인... 3심 끝 의사 승소

2억 7천만원대 손해배상 청구에 대법원 "의사 배상책임 없다" 판결

갑상선 결절 환자들에게 고주파절제술을 시행하고 입원치료를 제공한 외과 전문의에게 '보험사기'라며 2억원대 손해배상을 요구한 실손보험사가 3심까지 간 끝에 패소했다. 법원은 과잉 진료의 여지가 있다는 진료기록 감정 의견보다 실제 환자를 진료한 주치의의 판단을 우선시했다.

"환자 주관적 증상에 따른 시술, 보험사기로 단정 불가"

대법원 제1부는 최근 DB손해보험이 외과 전문의 A씨를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송에서 의사의 배상 책임이 없다고 한 원심(2심) 판결을 확정했다. 이로써 지난 2020년부터 시작된 법정 공방은 의사의 완전한 승리로 마무리됐다.

DB손보는 2020년 7월부터 2021년 4월까지 13명의 환자가 A씨의 과잉·허위 진료로 갑상선 고주파 절제술을 받고 실손보험을 청구했다고 주장했다. 보험사 측은 주소지가 다른 환자들이 대학병원이 아닌 A씨가 운영하는 B의원에 내원한 점이 이례적이라고 지적했다.

또한 B의원 상담실장이 시술과 입원 치료 등 실손보험 청구가 가능한 방향으로 환자들을 유도했으며, A씨가 갑상선 결절 시술 기준을 어기거나 결절의 양성 여부도 제대로 확인하지 않았다고 주장했다.

법원 "의사-환자 진료계약과 보험계약은 별개... 인과관계 없어"

이 사건 1심을 맡은 서울중앙지방법원 제15민사부는 지난 2023년 2월 DB손보의 부당이득반환청구를 각하하고 나머지 청구도 모두 기각했다. 재판부는 "의사는 환자와 진료계약을 체결했을 뿐 환자와 보험계약을 맺은 보험사에 대해 진료계약에 따른 어떤 의무를 부담하거나 의무를 위반했다고 볼 수 없다"고 밝혔다.

1심 재판부는 "의료법 관련 법령에서 과잉·허위 진료와 영리 목적의 환자 유인을 금지한 규정이 보험사를 보호하기 위한 규정이라 보기도 어렵다"고 지적했다. 설령 의사 A씨가 진료 과정에서 "관계 법령에 따른 주의의무를 다하지 않았더라도 의사가 저지른 잘못과 보험사가 입은 손해 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없다"고 판단했다.

전문가 감정 의견보다 주치의 판단 우선... 환자 증상 주관성 인정

DB손보의 항소에 대해서도 서울고등법원 제9민사부는 지난해 10월 보험사의 항소를 기각했다. 2심 재판부는 진료기록 감정의가 제출한 의견만으로 A씨가 불필요한 시술을 했다고 단정하기 어렵다고 판단했다.

진료기록 감정의는 갑상선 초음파 영상 결과를 바탕으로 환자들이 "고주파 절제술 대상이 아니고 의학적 필요가 없다"는 의견을 제출했다. 그러나 재판부는 "통증이나 이물감, 잔기침 등 증상은 주관적일 수밖에 없다"면서 환자들이 문진표에 여러 증상을 기재했고, 일부 환자는 갑상선암을 앓은 가족이 있었던 점을 고려했다.

재판부는 "이런 주관적 사정이 환자들의 시술 결정에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없다"고 판단했다. 감정의가 6시간 이상 입원은 적절하지 않다고 본 의견도 "환자에 대한 구체적 판단이라기보다는 고주파 절제술에 대한 일반적인 의견"이라고 보았다.

의사-환자 공모 증거 부족... 대법원, 보험사 상고 기각

2심 재판부는 "외과 전문의인 A씨가 환자들이 호소하는 주관적 증상 또는 환자의 의사에 따라 고주파 절제술을 시행했다고 해서 보험사에 대한 불법행위를 했다고 단정할 수 없다"고 판시했다.

또한 환자들이 DB손보 실손보험 계약자라는 사실을 A씨가 사전에 알기 어려운데, "환자와 의사가 공모 관계"로 "보험사기를 저질렀다"고 볼 증거도 부족하다고 판단했다. B의원 상담실장이 실손보험 청구가 가능한 방향으로 환자들을 유도했다 하더라도 "의사 A씨가 여기 관여했거나 상담실장의 행위를 알았다고 볼 자료도 없다"고 결론지었다.

DB손보가 상고했으나 대법원은 이를 기각하고 2심 판결을 확정했다. 이번 판결로 의사의 의학적 판단과 환자의 주관적 증상에 따른 진료 행위는 보험사기로 단정할 수 없다는 법리가 확인됐다.

의료계, "의학적 판단 존중한 판결... 진료권 보호" 환영

이번 판결에 의료계는 의사의 의학적 판단을 존중하고 진료권을 보호한 판결이라며 환영하는 분위기다.

전문가들은 환자의 주관적 증상과 의사의 임상적 판단이 객관적 수치나 기준보다 우선시되어야 하는 의료 현장의 특수성을 인정한 판결이라고 평가했다.

반면 보험업계에서는 불필요한 의료 행위로 인한 보험금 누수를 막기 위한 감시 체계가 필요하다는 입장을 여전히 고수하고 있다. 일각에서는 의학적 필요성에 대한 보다 명확한 기준 마련이 필요하다는 지적도 나오고 있다.

이번 사건을 계기로 의료인의 진료권과 보험사의 관리감독 사이의 적절한 균형점을 찾기 위한 논의가 활발해질 것으로 보인다.

갑상선 고주파절제술 보험사기 혐의 외과의사, 3심 끝에 승소 확정 | 더뉴스메디칼

갑상선 고주파절제술 보험사기 혐의 외과의사, 3심 끝에 승소 확정 | 더뉴스메디칼