실손의료보험 문제점에서 해법까지…

실손의료보험 문제점에서 해법까지… 

[더뉴스메디칼 | 전해연 기자] 2024-12-18

실손의료보험 문제점에서 해법까지, 의사의 진료권, 보험가입자 권익 모두 위협받아

실손의료보험 연구 개요

• 대한의사협회 의료정책연구원에서 **「실손의료보험 현황과 개선방안 연구」**라는 제목의 보고서를 발간하였다.
• 이 보고서는 실손의료보험 제도의 현주소와 개선 방향을 면밀히 분석한 것이다.
• 연구의 목적은 실손의료보험의 문제를 제도·정책, 의료공급자, 보험가입자 각각의 관점에서 진단하고, 실질적인 해법을 제안하는 것이다.

정부 정책 비판

• 보고서는 최근 정부의 비급여 관리 및 통제 중심 정책에 대해 비판하였다.
• 이 정책은 **“근본적인 해결책이 아니다”**라는 평가를 받으며, 실손의료보험 제도의 올바른 방향성을 재설정할 필요성이 강조되었다.

실손의료보험의 문제점

• 실손의료보험은 2006년 민영의료보험 활성화 방안으로 시작되었으며, 2024년 필수의료 정책 패키지와 의료개혁 1차 실행방안에 이르기까지 18년 동안 13차례의 정책 발표와 수정이 있었다.
• 그러나 제도적 문제와 정책적 모순, 의료공급자와 가입자가 겪는 어려움은 여전히 해결되지 않고 있다.

문제점의 네 가지 분류

• 보고서는 실손의료보험의 문제점을 네 가지로 분류하였다.
  1. 제도적 문제점
     • 제도 도입 목적에 반하는 잘못된 제도 정착
     • 정부 관리 미흡
     • 보험 상품의 구조적 설계 문제
     • 신뢰하기 어려운 손해율 문제
     • 비급여 진료에 대한 인식 왜곡
     • 도덕적 해이 유발 컨설팅 업체 문제
  2. 정책적 문제점
     • 실손의료보험 가입자의 과잉 진료에 대한 의사에게 책임 전가
     • 의사 단체 배제 및 비급여 관리 및 통제 정책의 법적 타당성 결여
     • 비급여 항목 규제에 대한 기준 부재 및 사회적 혼란 야기
     • 계약 당사자가 아닌 의료기관에 의무 부여 및 행정비용 증가
  3. 의료공급자 문제점
     • 의사의 진료권 침해 문제
       • 의료 행위 간섭으로 인한 소극진료
       • 의사의 전문성 침해와 의사들 사이 분쟁 조장
     • 상대적 박탈감과 사회적 이미지 실추
     • 의료기관 운영 환경 악화로 인한 일차 의료기관 붕괴 문제
  4. 보험가입자 문제점
     • 실손의료보험 상품에 대한 설명 부족 및 과잉 가입 유도
     • 보험사의 손해율을 보험가입자에게 전가
     • 보험금 지급 거절 및 지급 금액 축소
     • 지급 지연
     • 정부의 보장성 강화 정책으로 비급여 항목 급여 전환 후 발생한 이익에 대한 미환급

정부 비급여 통제의 한계

• 보고서는 정부가 추진 중인 비급여 항목 통제 정책의 한계를 지적하였다.
• 이를 근본적인 해결책으로 삼는 것은 위험하다고 강조하였다.
• 특히, **“비급여 항목 통제는 실손의료보험 문제의 본질을 외면한 단편적 접근”**이라고 평가하였다.

의사들의 개선 방안 제안

• 보고서는 실손의료보험의 문제를 해결하기 위해 제도적, 의료공급자, 가입자 측면에서 맞춤형 개선 방안이 필요하다고 지적하였다.
• 공사보험 간 역할과 관계를 명확히 재정립하고, 실손의료보험 당사자 간 역할 분담 체계를 마련해야 한다고 제안하였다.

의사들이 생각하는 실손의료보험 개선방안

의료공급자 측면의 제안

• 의료공급자 측면에서는 의사의 진료권 보호가 핵심 과제로 지목되었다.
• 비급여 항목 진료에 대한 의사의 자율성을 인정하고, 보험사와 가입자로부터의 진료 간섭을 방지하기 위한 구체적인 방안을 마련해야 한다.

가입자 측면의 제안

• 가입자 측면에서는 실손의료보험 상품의 개발 및 운영에 있어 투명성을 높이고, 상품 설명 의무를 강화해 소비자의 권익을 보호하는 것이 중요하다고 지적하였다.
• 과잉 가입을 유도하는 행위를 방지하기 위한 제재 방안을 도입하고, 보험금 지급 지연에 따른 제재와 지연 이자 자동 지급 시스템 구축 등 보험가입자 피해 구제 시스템도 마련해야 한다.

거시적 접근의 필요성

• 의료정책연구원은 보고서를 통해 **“실손의료보험은 보험가입자와 보험사 간의 사적 계약으로, 정부의 과도한 개입은 바람직하지 않다”**고 지적하였다.
• 또한, **“비급여 통제 중심의 접근은 본질적인 해결책이 될 수 없으며, 모든 이해 당사자들이 장기적 관점에서 문제를 바라보고 합리적인 로드맵을 수립해야 한다”**고 강조하였다.

실손의료보험 문제점에서 해법까지… 대한의사협회 의료정책연구원 「실손의료보험 현황과 개선방안 연구」연구보고서 발간 | 더뉴스메디칼

실손의료보험 문제점에서 해법까지… 대한의사협회 의료정책연구원 「실손의료보험 현황과 개