선별집중심사란 무엇인가?

선별집중심사란 무엇인가?

 [더뉴스메디칼 | 신기호 기자] 2025-02-12

진료비 관리의 새로운 패러다임, 선별집중심사의 개념과 목적

선별집중심사의 개념과 목적

• 선별집중 심사는 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 시행하는 진료비 심사 방식 중 하나이다.
• 이 제도의 주요 목적은 의료기관의 진료 행태 개선과 불필요한 진료비 지출 사전 방지이다.
• 급격한 진료비 증가와 사회적 이슈가 되는 항목을 선정하여 사전 예고 후 집중 관리하는 사전 예방적 심사제도이다.
• 2006년에 도입되어 2007년부터 본격적으로 시행되었으며, 일반적인 진료비 심사와는 달리 지속적인 모니터링과 피드백 제공을 통해 의료기관이 스스로 진료 행태를 개선하도록 유도하는 것이 특징이다.

선별집중심사의 대상과 연혁

• 선별집중 심사는 의료비 절감과 진료 행태 개선을 목표로 하여 점진적으로 그 대상을 확대해 왔다.
• 2007년에는 약물 오남용 문제를 해결하기 위해 8개 항목에 대해 처음 시행되었다.
  • 이후 매년 새로운 항목이 추가되거나 조정되었다.
• 2012년 이후에는 갑상선 검사, 종양 표지자 검사, 항진균제 등 다양한 항목이 추가되었으며, 심사 대상은 점차 확대되었다.
• 2023년부터는 상급종합병원급 이상 의료기관이 아닌 상급종합병원으로 대상 범위를 축소하고, 12개 항목만 집중 심사 대상으로 선정되었다.
• 2025년 현재 선별집중심사 대상항목은 다시 확대되어 상급종합병원 3항목, 종합병원 8항목, 병·의원 16항목이 해당되며, 심사평가전략위원회 및 의약단체가 참여하는 심사제도운영위원회 의견수렴을 거쳐 선정됐다.

2023년 선별집중심사 대상

• 2023년 선별집중 심사 대상으로는 다음과 같은 항목이 포함되었다:
  1. 척추수술
  2. 관절경하 수술
  3. 향정신성의약품 장기처방
  4. 뇌 MRI
  5. 복부 CT
  6. 경피적관상동맥중재술(PCI)
  7. 견봉성형술 및 회전근개파열복원술
  8. 백내장 수술
  9. 다빈치로봇수술
  10. 요양병원 정액수가
  11. 치과분야 신경치료 및 발치
  12. 망막질환 치료술
• 2025년에는 다시 심사 대상 항목이 확대될 예정이다.

선별집중심사의 진행 절차

• 선별집중 심사는 체계적인 절차를 거쳐 진행된다.
  1. 예비 항목 선정: 전년도 8월부터 10월까지 진행된다.
  2. 최종 대상 항목 선정: 전년도 10월에서 11월 사이에 이루어진다.
  3. 사전 예고: 12월에 요양기관에 사전 예고를 한다.
  4. 모니터링: 1월부터 12월까지 집중 심사 및 청구 내역 분석이 이루어진다.
• 중간 평가 및 피드백 제공은 4월에서 10월 사이에 이루어지며, 최종 결과 평가는 10월부터 다음 해 3월까지 진행된다.

주요 기준과 2025년 심사 대상

• 선별집중심사는 의료비 절감과 진료 행태 개선을 위해 일정한 기준을 마련하여 적용한다.
• 집중 심사 대상이 되는 항목은 다음과 같다:
  • 급여 기준 초과 청구 항목
  • 과잉진료 의심 항목
  • 고액·다빈도로 청구되는 항목
  • 신규 또는 변경된 급여 항목
  • 청구 패턴이 특이한 항목
• 2025년에는 검사 다종(15종 이상) 항목이 새로운 집중 심사 대상으로 선정되었다.

의료계의 반발과 향후 과제

• 선별집중심사는 의료비 절감과 의료 서비스의 질적 향상을 위한 제도이나, 의료계에서는 이 제도가 현실적인 진료 환경을 충분히 고려하지 못하고 있다고 주장한다.
• 특히 검사 다종(15종 이상) 항목에 대한 논란이 크며, 대한내과의사회는 17종 이상의 검사가 필요하다고 지적하였다.
• 심평원은 청구 경향 분석을 통해 필요성이 부족한 검사를 시행하는 기관만을 대상으로 심사 조정을 진행할 것이라고 밝혔다.
• 의료계의 반발은 여전히 거세며, 향후 제도적 보완이 필요하다는 의견이 제기되고 있다.

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제도적 보완 필요성

• 선별집중심사는 의료비 절감과 진료 행태 개선을 위한 중요한 정책 중 하나이다.
• 그러나 모든 의료기관이 동일한 기준을 적용받기 어려운 현실적인 문제도 존재한다.
• 따라서 환자의 건강과 의료의 질을 보장할 수 있도록 선별집중심사 제도를 지속적으로 개선하고 보완하는 노력이 필요하다.
• 심평원과 의료계가 충분한 논의를 통해 실효성 있는 기준을 마련하고, 의료 현장의 현실을 반영한 정책을 수립하는 것이 앞으로의 중요한 과제가 될 것이다.

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