[의료제도4] 의료행위 전문평가위원회 등 전문평가위원회 알아보기

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2024-04-04[더뉴스메디칼 | 이로움 기자]

의료행위 전문평가위원회 개요

• 전문평가위원회는 국민건강보험에서 의료행위, 치료재료, 질병군 등의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수(또는 상한금액)를 평가하기 위해 건강보험심사평가원에 설치된 위원회이다.
• 이 위원회는 국민건강보험으로 어떤 의료 행위나 치료를 받을 수 있는지, 그리고 그 비용은 얼마인지 결정하는 역할을 한다.
• 상대가치점수는 의료행위의 상대적인 가치를 평가하는 지표로, 요양급여의 기준을 설정하는 데 중요한 역할을 한다.
• 위원회의 결정은 국민의 의료 접근성과 비용에 직접적인 영향을 미친다.

전문평가위원회는 국민건강보험에서 의료행위, 치료재료, 질병군 등의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수(또는 상한금액)를 평가하기 위해 건강보험심사평가원에 설치된 위원회이다.

위원회 구성 및 소위원회

• 구성 위원은 의료기관, 학계, 관련 기관 등에서 선출된 다양한 분야의 전문가들로 이루어진다.
• 소위원회는 전문평가위원회의 업무를 효율적으로 수행하기 위해 구성될 수 있으며, 각 분야별 전문가들로 구성된다.
• 위원회의 구성은 전문성을 보장하고, 다양한 의견을 반영하여 공정한 평가를 가능하게 한다.
• 위원회의 구성원들은 각자의 전문 분야에서의 경험과 지식을 바탕으로 평가에 참여한다.

주요 업무 및 요양급여 기준

• 의료행위 등의 요양급여 대상 여부 및 상대가치점수(또는 상한금액) 평가는 의료행위의 효능, 안전성, 비용 등을 종합적으로 고려하여 이루어진다.
• 요양급여 기준 마련: 평가 결과를 바탕으로 건강보험심사평가원장이 요양급여 기준을 마련한다.
  • 요양급여의 범위는 진찰, 검사, 처치 및 수술 등 다양한 의료행위를 포함한다.
  • 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 비급여로 분류된다.
• 위원회의 주요 업무는 국민의 건강을 보호하고, 의료비 부담을 경감하는 데 기여한다.

신규 의료행위의 요양급여 신청

• 새로운 의료행위가 요양급여로 적용되기 위해서는 요양기관 또는 의약관련 단체 등에서 요양급여대상 여부 결정을 신청해야 한다.
• 신청된 의료행위는 건강보험재정이 투입될 가치가 있는지, 기존 급여대상과 차이가 존재하는지 등을 검토하여 급여 필요성 여부를 평가한다.
• 비급여 의료행위를 급여로 전환하거나 비용을 조정하는 과정도 포함된다.
• 이러한 신청 절차는 의료서비스의 질을 높이고, 국민의 의료 접근성을 향상시키는 데 중요한 역할을 한다.

새로운 의료행위가 요양급여로 적용되기 위해서는 요양기관 또는 의약관련 단체 등에서 요양급여대상 여부 결정을 신청해야 한다.

전문평가위원회의 세부 업무

• 의료행위 등의 신규 도입 및 기존 급여 항목의 개정 심의: 새로운 의료행위의 도입 또는 기존 급여 항목의 개정에 대한 타당성을 검토한다.
• 의료행위 등의 적용 기준 및 방법 마련: 적정한 요양급여가 제공될 수 있도록 기준과 방법을 마련한다.
• 의료행위 등의 정보 제공 및 교육: 의료기관 및 의료종사자들에게 필요한 정보를 제공하고 교육을 실시한다.
• 이러한 세부 업무는 의료서비스의 질을 높이고, 국민의 건강을 증진시키는 데 기여한다.

전문평가위원회의 분류

• 전문평가위원회는 크게 7개 위원회로 나뉜다:
  1. 의료행위전문평가위원회: 진찰, 검사, 처치, 수술 등 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
  2. 한방의료행위전문평가위원회: 한의학적 진단, 치료, 처방 등 한방의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
  3. 디지털의료전문평가위원회: 원격진료, 인공지능 의료기기 등 디지털 의료 기술 관련 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
  4. 치료재료전문평가위원회: 의료기기, 의약품 등 치료재료의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
  5. 인체조직전문평가위원회: 장기, 조직 등 인체조직의 이식 관련 의료행위의 요양급여 대상 여부와 상대가치점수를 평가한다.
  6. 질병군전문평가위원회: 특정 질병에 대한 치료 과정 전체의 효과성과 효율성을 평가하고, 질병군별 상대가치점수를 설정한다.
  7. 약제급여평가위원회: 의약품의 국민건강보험 급여 여부와 급여 가격을 평가한다.
• 각 위원회는 특정 분야의 전문성을 바탕으로 평가를 수행하여, 국민의 건강을 보호하는 데 기여한다.

각 위원회는 특정 분야의 전문성을 바탕으로 평가를 수행하여, 국민의 건강을 보호하는 데 기여한다.

의료행위 평가 기준

• 전문평가위원회는 다음과 같은 기준으로 의료 행위나 치료 등의 요양급여 대상 여부를 결정한다:
  1. 과학적 근거: 의료 행위나 치료의 효과와 안전성을 입증하는 과학적 근거가 충분한지 여부.
  2. 효과성: 의료 행위나 치료가 환자의 건강에 얼마나 효과적인지.
  3. 효율성: 의료 행위나 치료의 비용 대비 효과가 얼마나 좋은지.
  4. 공정성: 의료 행위나 치료의 접근성이 공평한지.
  5. 필요성: 의료 행위나 치료가 환자에게 실제로 필요한지.
• 이러한 기준은 의료서비스의 질을 보장하고, 국민의 건강을 증진시키는 데 중요한 역할을 한다.

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