27일, MRI·초음파 급여기준개선협의체 회의에서 MRI·초음파 건강보험 적용 합리화 논의

MRI·초음파 건강보험 적용 합리화 추진

• 보건복지부는 2023년 2월 27일(월) 16시에 서울 국제전자센터에서 MRI·초음파 급여기준개선협의체의 제1차 회의를 개최하였다.
• 이 회의는 의학적 필요성을 중심으로 MRI와 초음파의 건강보험 적용을 합리화하기 위한 논의의 일환이다.
• 협의체의 구성은 보건당국과 의료계의 협력을 통해 이루어지며, 이는 건강보험 급여기준 개선을 위한 중요한 첫걸음으로 평가된다.

급여기준 개선의 배경

• MRI·초음파 검사는 2005년부터 암 등 중증질환에 대해 건강보험이 적용되기 시작하였다.
• 2017년 8월에는 건강보험 보장성 강화대책에 따라 일반질환(의심)자까지 대폭 확대되었다.
  • MRI 적용 분야:
    1. 뇌․뇌혈관 (2018.10~)
    2. 두경부 (2019.5~)
    3. 복부․흉부․전신 (2019.11~)
    4. 척추 (2022.3~)
  • 초음파 적용 분야:
    1. 상복부 (2018.4~)
    2. 하복부․비뇨기 (2019.2~)
    3. 응급․중환자 (2019.7~)
    4. 남성생식기 (2019.9~)
    5. 여성생식기 (2020.2~)
    6. 눈 (2020.9~)
    7. 흉부 (2021.4~)
    8. 심장 (2021.9~)
    9. 두경부 (2022.2~)

검사 남용과 재정 누수 문제

• 광범위한 비급여의 급여화에 따른 검사 과잉 우려가 제기되고 있다.
• 실질적인 급여기준 개선이 미흡하여 재정 누수 요인으로 지적되고 있다.
• 감사원 감사와 보건당국의 점검 결과는 이러한 문제를 더욱 부각시키고 있다.

급여기준 개선의 시급성

• 지난해 보건당국의 점검 결과와 감사원 감사에서 드러난 문제 사례는 급여기준 개선의 시급성을 잘 보여준다.
  • 예시:
    1. 상복부 질환 외 주상병에 대해 근골격계 수술을 하면서 상복부 초음파를 시행하여 급여 청구한 건이 2년간 19,000여 건에 달함.
    2. C씨는 복부 불편감, 갑상선 결절 등을 이유로 하루 동안 5개 부위의 초음파 촬영을 하여 급여 청구함.

협의체 구성과 운영 계획

• 보건복지부는 검사 남용 방지를 위해 의학적 필요성을 중심으로 MRI·초음파 급여기준을 개선하고자 협의체를 구성하였다.
• 협의체에는 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등 보건당국과 대한의사협회, 대한병원협회 등 의료계가 참여한다.
• 건강보험 급여기준 전문가인 건강보험심사평가원 이상무 기준 수석위원이 위원장으로서 논의를 총괄한다.

전문 분야별 분과 회의 진행

• 향후 협의체는 논의의 효율성과 전문성을 위해 전문 분야 단위로 나누어 회의를 진행할 예정이다.
  • MRI 분과: 뇌·뇌혈관, 두경부 분야
  • 초음파 분과: 다부위·상복부 분야
• 관련 전문학회가 참여하는 분과 회의를 통해 급여기준 개선(안)의 의학적 타당성 등에 대해 집중적으로 논의할 예정이다.

미래 계획과 지속적인 개선

• 보건복지부는 앞으로도 현장점검과 지출실태 심층분석 등을 통해 점검을 강화할 계획이다.
• 이를 바탕으로 추가적인 급여기준 개선을 지속적으로 추진할 예정이다.

의학적 필요성에 따른 기준 마련

• 보건복지부 강준 의료보장혁신과장은 “국민께서 적정하게 이용하고 있는 건강보험 혜택은 변함없이 유지하되, 재정 누수 요인 차단을 위해 급여기준 개선 필요성이 있는 항목들에 대해서는 의료계와 논의하여 의학적 필요성에 따른 합리적 급여기준을 마련하겠다.”고 밝혔다.

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