실손보험 청구 간소화 걸림돌은 보험사...전자서류 수신 거부 3개사 적발

실손보험 청구 간소화 걸림돌은 보험사...전자서류 수신 거부 3개사

의약 5단체, 보험사 책임 회피 지적하며 강력 대응 촉구

보건의약 5개 단체가 일부 보험사들의 전자서류 수신 거부 행태를 강도 높게 비판하며 공동 성명을 발표했다. 이들은 실손보험 청구 간소화 확대를 저해하는 주체가 의료기관이 아닌 보험사라고 지적했다.

보험사의 전자서류 수신 거부, 제도 확산의 걸림돌로 작용

2023년 보험업법 개정에 따라 2024년 10월부터 병원급 의료기관은 실손보험 청구를 위한 서류 전자전송을 시행 중이며, 2025년 10월부터는 의원급 의료기관과 약국까지 확대될 예정이다. 그러나 일부 주요 보험사들이 전자적 방식으로 전송된 청구서류 수신을 거부하는 행태를 보이고 있어 제도 확산에 장애가 되고 있다는 것이 의료계의 주장이다.

의료기관 참여 저조 주장은 사실과 달라

보험업계에서는 의료기관의 낮은 참여율을 지적하며 "국민 편익 증진이라는 법 개정 취지가 훼손될 우려가 있다"고 주장하고 있다. 하지만 공동성명서는 이러한 주장이 사실과 다르다고 반박했다. 금융위원회가 지정한 전송대행기관인 보험개발원의 '실손24'뿐만 아니라 핀테크 등을 활용한 다양한 실손보험 청구 방식이 이미 금융위원회로부터 인정받았음에도, 주요 보험사 3곳이 이러한 전자적 전송 서류에 대한 수신을 거부하고 있다는 것이다.

핀테크 연동 의료기관 2만여 곳, 보험사 수신거부로 무용지물

현재 핀테크업체와 연동되어 청구서류를 전송할 수 있는 의료기관이 2만 1천개가 넘지만, 일부 주요 보험사들의 수신 거부로 인해 이 시스템이 제대로 활용되지 못하고 있다. 보험사들은 '실손24' 시스템 구축에 1,000억 원을 부담했다고 주장하지만, 보험업법 제102조7에 따르면 전산시스템의 구축뿐 아니라 운영 비용도 보험회사가 부담해야 한다.

의약 5단체, 보험사 수신 거부 금지 등 3가지 요구사항 제시

대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회는 공동성명을 통해 ▲금융위원회가 인정한 핀테크 등을 통한 청구서류 전송 시 보험사의 수신 거부 금지 ▲실손청구 시스템 유지·보수를 위한 최소한의 행정비용 보상 ▲통원의료비 10만원 이하 진료비세부내역 전송 제외 지속 등 세 가지 사항을 요구했다.

행정비용 보상 요구에도 명확한 답변 회피

의약계는 이미 금융위, 의약계, 보험업계가 참여하는 태스크포스(TF)에서 실손청구 시스템 유지·보수 등을 위한 행정비용 보상에 대해 여러 차례 요구했으나 명확한 답변을 받지 못했다고 밝혔다. 이들은 "자율적인 요양기관 참여를 유도하고 합리적인 제도 발전을 위해 이러한 요구사항이 반드시 수용되어야 한다"고 강조했다.

의료계, 보험사의 책임 회피 행태 강력 비판

의약 5단체는 일부 보험사들이 마치 의료기관의 참여 저조로 제도 확산이 어려운 것처럼 호도하고 있다고 비판했다. 실제로는 보험사들이 전자적 청구서류 수신을 거부함으로써 실손보험 청구 간소화 확대에 적극적으로 참여하지 않고 있다는 것이다. 의약계는 "결국 실손보험청구간소화 확대에 방해가 되고 적극적으로 참여하지 않는 건 보험사 당사자"라고 지적했다.

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실손보험 청구간소화 확대 방해, 보험사 서류수신 거부 논란 | 더뉴스메디칼

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