실손보험 비급여 진료비, 4년만에 안과는 줄고 정형외과는 늘고… 왜?

실손보험 비급여 진료비, 4년만에 안과는 줄고 정형외과는 늘고… 왜?

2024-11-06[더뉴스메디칼 | 전해연 기자]

실손보험 비급여 진료비, 국회에서도 비급여 항목 통제 필요성 논의

비급여 진료비 변화 개요

• 국내 실손보험금 지급에서 안과의 비급여 진료비 비율이 4년 만에 80%에서 20%대로 급감하였다.
• 정형외과와 가정의학과는 여전히 높은 비급여 비율을 기록하고 있어 두 과의 비율이 대비되고 있다.
• 이러한 변화는 의료비 부담과 치료 선택권에 영향을 미치고 있다.

백내장 수술과 비급여 감소

• 안과의 백내장 수술은 대법원의 ‘입원 불필요’ 판결 이후 진료가 억제되면서 비급여 비율이 급격히 감소하였다.
• 이 판결은 비급여 진료비의 감소에 중요한 역할을 하였다.

안과의 백내장 수술

정형외과와 가정의학과 현황

• 정형외과와 가정의학과에서는 도수 치료와 비급여 주사 치료 등이 여전히 성행하고 있다.
• 이들 과의 비급여 비율은 높은 수준을 유지하고 있으며, 이는 환자 치료 선택권에 영향을 미친다.

보험사 비급여 지급 비율

• 보험업계에 따르면, 5개 손해보험사에서 집계한 자료에 의하면 안과의 비급여 지급 비율은 2020년 80.3%에서 올해 상반기 28.9%로 급감하였다.
• 실손보험금 지급도 2022년 4,836억 원에서 올해 상반기 314억 원으로 크게 줄어들었다.
• 이러한 변화는 보험사 재정에 큰 영향을 미치고 있다.

대법원 판결의 영향

• 2022년 6월 대법원 판결은 “백내장 수술을 받은 환자에게 일괄적으로 입원 치료를 인정하고 실손보험금을 지급하는 것은 부적절하다”고 판시하였다.
• 이 판결은 통원 치료로 가능한 백내장 수술을 입원으로 처리해 과다하게 보험금을 청구하는 것을 지적하였다.

대법원 판결의 영향

정형외과 비급여 비율 분석

• 올해 상반기 기준으로 정형외과의 비급여 비율은 71%, 가정의학과는 70.4%로 각각 집계되었다.
• 이들 진료과가 전체 실손보험금에서 차지하는 비중은 22.5%에 이르며, 이는 비급여 치료가 많기 때문이다.

대법원 판결의 영향

다양한 진료과의 비급여 증가

• 소아청소년과(65%), 이비인후과(56.5%), 비뇨의학과(53.5%), 산부인과(51.5%) 등 다양한 진료과에서 비급여 진료가 늘어나는 현상이 나타나고 있다.
• 이러한 비급여 진료의 증가는 의료비 부담을 증가시키고 있다.

비급여 항목의 다양화

• 소아청소년과에서는 ‘성장판 주사’와 같은 새로운 비급여 항목이 도입되면서 비급여 진료비율이 상승하고 있다.
• 비타민 주사, 면역 증강 주사 등 다양한 비급여 항목들이 실손보험에서 보장되고 있다.

국회에서의 논의

• 국회에서도 비급여 항목의 통제 필요성이 논의되고 있다.
• 김윤 더불어민주당 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 보고서에 따르면, 국내 의료기관 간 비급여 진료비 격차는 최대 300배까지 벌어져 있다.

정부의 개선책 모색

• 정부는 이러한 비급여 문제 해결을 위해 다양한 개선책을 모색하고 있다.
• 윤석열 대통령은 국무회의에서 연내 실손보험 개선안을 마련하라고 지시하였다.

의료계의 우려

• 의료계 관계자는 비급여 항목을 일률적으로 규제하거나 통제하는 것은 의료 현장의 현실을 반영하지 못할 수 있다고 우려하고 있다.
• 비급여 진료는 환자의 개별적인 건강 상태와 필요에 맞춘 다양한 치료법을 제공하는 데 중요한 역할을 한다고 강조하였다.

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